Door: Schelto Kruijff, hoogleraar oncologische chirurgie (UMCG).
In 2005 werd ik als dokter gevormd in het Nkhoma-ziekenhuis in Malawi, een van de armste landen ter wereld, in het zuiden van Afrika. Eind 2019 ging ik terug, inmiddels oncologisch chirurg. Het honderd jaar oude missieziekenhuis aan de voet van de Nkhoma Mountain bleek nog steeds die idyllische plek, contrasterend met de lokale armoede.
Op weg naar het ziekenhuis leek weinig veranderd. Verkeersdeelname bleef een hachelijke zaak, met plots overstekende kinderen, koeien, geiten en fietsers met hoge ladingen op bagagedragers. Ook het tegen de berg aangebouwde ziekenhuis met haar rode open gangen, leek onveranderd.
Ik dacht nodig te zijn als algemeen chirurg, maar tot mijn verbazing bleek mijn oncologische expertise beter van pas te komen. In 2005 zag ik hier vrijwel nooit kanker, nu werd ik er dagelijkse mee geconfronteerd. In een land waar per inwoner gemiddeld 83 euro per jaar wordt gespendeerd aan gezondheidszorg (Nederland: 6.660 euro) bleek het leveren van zorg voor kankerpatiënten op locatie een lastige opgave.
Kennis over kanker beperkt
De patiënten die het ziekenhuis bereikten, kwamen vaak in een laat stadium van hun ziekte met grote uitgezaaide tumoren. Vaak waren zij al eerst ‘behandeld’ door de lokale traditionele dokter en bleken ze ondervoed of hadden een infectie waardoor kanker vrij spel had. Daarnaast vormden de afstand en de kosten voor de ziekenhuisopname een belemmering. Zo moet je in Malawi, als je wordt opgenomen in een ziekenhuis, een guardian meenemen: iemand die jouw eten verzorgt. Het is dan dus maar te hopen dat er iemand thuis bij het gezin blijft.
Bereikten deze patiënten uiteindelijk toch het ziekenhuis, bleek de kennis over kanker beperkt. Artsen in Malawi hebben met name kennis over infectieziekten zoals malaria, tuberculose en hiv-aids. Door gebrek aan ervaring met kanker stelden ze nogal eens de verkeerde diagnose.
Hoe komt het dat kanker in die vijftien jaar zo was toegenomen? Dit lijkt een wrange prijs voor de explosieve stijging van de levensverwachting. De afgelopen twintig jaar steeg deze in Malawi van gemiddeld 46 naar 63 jaar; een enorme toename. Veel regio’s in sub-Sahara-Afrika lijken getalsmatig op Nederland rond 1850 (of de Verenigde Staten rond 1900). Toen was onze levensverwachting 38 jaar. Deze verdubbelde binnen anderhalve eeuw tot bijna 79 jaar in 1989. Dit werd veroorzaakt door het verbeteren van hygiëne, voedsel, toename van stabiliteit en vaccins en antibiotica. Diezelfde effecten vinden nu in veel kortere tijd plaats in deze lage- en midden-inkomenslanden waar economieën snel groeien. Zo is er in Malawi een drastische vermindering van de kindersterfte, door het verbeteren van vaccinatieprogramma’s, de hiv-aids- en tuberculosebestrijding en een stijgende levensstandaard.
Bestraling en chemo te duur
De prijs die het land betaalt, mede door het overnemen van westerse leefgewoonten, is een snelle toename van aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, obesitas, suikerziekte en dus ook kanker. In 2004 werd een kwart van de sterfgevallen in sub-Sahara-Afrika veroorzaakt door deze aandoeningen, maar dat zal volgens de Wereldgezondheidsorganisatie in 2030 oplopen tot meer dan de helft.
In het Nkhoma-ziekenhuis zag ik vele soorten kanker. Alhoewel chirurgie normaal gesproken de enige optie is, was de ziekte meestal niet meer behandelbaar. Soms waren er wel individuele successen. Zo verwijderden we bij een oudere man een enorme tumor van het been waardoor hij weer naar huis kon lopen. En bij een jonge vrouw verwijderden we een grote misvormende speekseltumor van het gelaat.
Ondanks dat dit niet meer dan druppels op de gloeiende plaat waren, tonen deze behandelingen wel aan dat operaties voor kanker de sleutel tot succes zullen vormen. Het is de meest goedkope, veilige en efficiënte zorg. De behoefte is immens. In 2015 publiceerde The Lancet de voorspelling dat er tegen 2030 wereldwijd 45 miljoen operaties nodig zijn voor genezende kankerbehandelingen, met name in lage-inkomenslanden als Malawi. Chemotherapie en bestraling vormen door de kosten geen realistisch alternatief.
Onderwijs, onderwijs, onderwijs
Wij hebben steeds meer de mogelijkheid ons buurcontinent aan deze cruciale kennis en kunde te helpen. Via conferenties en zomer- en winterscholen kunnen we onderwijs aanbieden, en ook, in toenemende mate, door de snelle digitalisering, webinars van hoge kwaliteit. Door wereldwijd kankerzorg te standaardiseren, opleidingsplekken en academische samenwerkingen te creëren zullen wij ook zelf weer leren over dit veelkoppige monster.
Komend vanuit een continent vol oude mensen zie je in Malawi vooral jeugdigen: overal spelen kinderen en schoolklassen puilen uit. In geboorteklinieken wordt dertig keer per minuut het licht gezien. Hans Rosling, de in 2017 overleden Zweedse arts en epidemioloog, toonde in zijn baanbrekende boek Feitenkennis aan dat het bijdragen aan gezondheidszorg en onderwijs de meest effectieve methoden zijn deze explosieve groei te beteugelen. Lukt dit, dan daalt het gemiddeld aantal kinderen snel tot onder de twee.
Als dokter zelf de handen uit de mouwen steken is aanlokkelijk, maar gezien deze getallen niet de juiste weg. Onderwijs is de sleutel. Afgelopen week werd daarom de eerste zomerschool voor oncologie in Blantyre in Malawi georganiseerd. Met een gemengd Nederlands/Malawiaans team deelden we een week lang kennis over de behandeling van kanker met veertig Malawiaanse chirurgen en gynaecologen in opleiding. Geheel volgens het oude Chinese gezegde: geef een man een vis en je voedt hem voor een dag; leer een man vissen en je voedt hem voor een heel leven.
Bron: NRC (link)